ชื่อ/นามสกุล [ผู้กรอก] *
 
   e-mail  
   ตำแหน่ง
 
   หน่วยงาน *
 
   เบอร์โทรศัพท์ *
 
   กลุ่มสื่อที่ท่านได้รับ *   สื่อโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
        เช่น เบาหวาน (DM / Diabetes) ความดันโลหิตสูง (HT / Hypertension)
        โรคหลอดเลือดสมอง / อัมพฤกษ์ อัมพาต (Stroke) โรคหัวใจขาดเหลือด
        (IHD /Ishemic Heart Disease) และอื่นๆ
  สื่อพฤติกรรมเสี่ยงโรคไม่ติดต่อ
  สื่อบาดเจ็บ : อุบัติเหตุจราจร / เด็กจมน้ำ
  สื่อรายงานประจำปี
  สื่ออื่น ๆ  (โปรดระบุ) 

* หมายเหตุ ต้องรบกวนทุกท่านที่กรอกข้อมูลดังกล่าว เนื่องจากข้อมูลของท่าน จะเป็นประโยชน์อย่างยิ่ง เพื่อนำมาใช้เป็นฐานข้อมูลในการพัฒนาการออกแบบและผลิตสื่อเผยแพร่ให้ตรงตามความต้องการของท่านต่อไป ขอขอบคุณทุกท่านค่ะ *
   
 
 
 
แผ่นพับ กรุณาระบุชื่อเรื่อง / จำนวน
หนังสือ กรุณาระบุชื่อเรื่อง / จำนวน
โปสเตอร์ กรุณาระบุชื่อเรื่อง / จำนวน
สติ๊กเกอร์ กรุณาระบุชื่อเรื่อง / จำนวน
CD/VCD/DVD กรุณาระบุชื่อเรื่อง / จำนวน
สื่ออื่น ๆ กรุณาระบุชื่อเรื่อง / จำนวน